缔约过失责任法律制度研究

（重庆大学法学院 黄文强 ）


内容摘要： 缔约过失责任是起源于罗马法的一项独立的债权制度，它是在订立合同过程中缔约一方当事人因违反诚实信用原则所应承担的先合同义务而造成对方信赖利益损失时所应承担的民事赔偿责任。作为违约责任和侵权责任的补充，缔约过失责任的承担以违反先合同义务为前提，其赔偿范围以受害方信赖利益的损失为限，以赔偿损失为主要责任形式。法律设定缔约过失责任，旨在以法定责任形式弥补合同法和侵权行为法调整范围存在前契约义务的漏洞，全面保护缔约人的合法利益，保障交易安全，维护诚实信用原则，维持市场经济秩序。
关键字： 缔约过失责任 诚实信用原则 先合同义务 订立合同过程

在传统的合同法中，合同当事人之间权利义务关系仅仅存续于合同的成立与履行完毕这一段时间。如果合同关系尚不存在或未成立，就无所谓违约责任可言。因此，在合同因一方当事人缔约时的过失不成立或无效时，如何保护受损失的一方当事人的利益，就成为违约责任不能解决的问题。缔约过失责任就是为了解决这一难题而产生的。

一、 缔约过失责任的意义及性质
缔约过失责任，又称先契约责任，有的学者直接称为缔约过失。我国民法通则和合同法均未规定缔约过失责任的具体概念，但国内民法学界通说认为，《民法通则》第61条第1款就是关于缔约过失责任的规定，即“民事行为被确认为无效或被撤销后，当事人因该行为取得的财产，应当返还给受损失的一方。有过错的一方应当赔偿对方因此所受的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。”《合同法》第42条也规定：“当事人在订立合同过程中有下列情形之一，给对方造成损失的，应当承担损害赔偿责任：（一）假借订立合同，恶意进行磋商；（二）故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或者提供虚假情况；（三）有其他违背诚实信用原则的行为。”
至于何谓缔约过失责任，学者们的归纳见仁见智，聊举几例：（1）缔约过失责任是指合同订立当事人一方因违背其诚实信用原则所产生的义务，而致另一方的信赖利益的损失，并应承担损害赔偿责任；（2）缔约过失责任是缔约人故意或过失违反先合同义务时依法承担的民事责任；（3）缔约过失责任是当事人因过失或故意致使合同未成立、被撤销或无效而应承担的财产责任；（4）缔约过失责任是指当事人由于缔结合同之际具有过失，从而导致合同不成立、被确认无效或被撤销时，使对方遭受损失而承担的法律责任；（5）缔约过失责任是于缔约之际，因一方违背基于诚实信用原则而产生的保护、通知、协力、保密等先契约义务而致相对方信赖利益、固有利益遭受损失所应承担的民事赔偿责任。笔者认为，上述诸表述并无本质上的区别，综合而言，缔约过失责任是指订立合同过程中缔约一方当事人因违反诚实信用原则所应承担的先合同义务而造成对方信赖利益损失时所应承担的民事赔偿责任。
缔约过失责任实质上是诚实信用原则在缔约过程中的体现。从严格意义上讲，缔约过失责任并不属于合同法范畴，而是一项独立的债权制度，是债法体系的重要组成部分，是与合同、无因管理、不当得利、侵权行为并立的债的产生原因，当事人得依缔约过失责任形成独立的债权请求权。缔约过失责任不是违约责任,也不是侵权责任，虽然在其历史发展过程中，缔约过失责任曾被归入违约责任，也曾被归入侵权责任体系内，但在订立合同过程中，仅依靠违约责任和侵权责任是不能周密得保护缔约当事人的，缔约过失责任正是基于弥补合同法和侵权行为法功能上的欠缺而自成独立之制度。不仅于此，交易是个过程，起初是当事人开始接触，而后是互相洽商，最后成交。法律保护交易，应该是对整个过程加以全面的规制：对成交的保护通过赋予合同关系并配置违约责任的途径达到目的；接触磋商的保护通过无主给付义务的法定债这一关系并配置缔约过失责任的方式完成任务。缔约过失责任制度突破了传统合同法违约承担民事责任的观念，弥补了合同法和侵权行为法调整范围存在前契约义务的漏洞，对于有效和全面保护缔约人的合法利益，保障交易安全，维护诚实信用原则，维持市场经济秩序都具有相当重要的意义。

二、 约过失责任制度的历史考察
缔约过失责任的观念，最早可以追溯到罗马法。罗马法有一法彦：“契约以不能给付为标的者无效。”此时若买受人为善意且无过失，为保护交易安全，在特殊情况下，买受人得基于买主诉权，以诚意诉讼，向卖主请求赔偿亲契约无效所受损失。可见，罗马法中，信赖利益的赔偿观念已经出现。
缔约过失责任的概念首先由德国法学家耶林于1861年在其主编的《耶林学说年报》第4卷发表的《缔约上过失、契约无效与未完成时的赔偿责任》一文中提出。耶林指出：“从事契约缔结的人，是从契约交易外的消极义务范畴，进入契约上的积极义务范畴，其因此而承担的首要义务，系于缔约时须善尽必要的注意。法律所保护的，并非仅是一个业已存在的契约关系，正在发生中的契约关系亦包括在内，否则，契约义务将暴露于外，不受保护，缔约一方当事人不免成为他方疏忽后不注意的牺牲品!契约的缔结产生了一种履行义务，若此种效力因法律上的障碍被排除时，则产生一种损害赔偿义务，因此，所谓契约无效者，仅指不发生履行效力，非谓不发生任何效力。简言之，当事人因自己过失致使契约不成立者，对信其契约为有效成立的相对人，应赔偿基于此项信赖而生的损害。”耶林关于缔约过失的理论，被誉为“法学上的发现”，对各国立法和判例产生了深远的影响。
大陆法系之一支，德国法系国家和地区，如德国、瑞士、日本、希腊、我国台湾地区等，皆接受耶林的理论，并在法律上明文加以规定（特别规定后概括条款）。在《德国民法典》制定之际，学者们就缔约过失问题展开了激烈的争论，最后在法典中仅就表示错误的撤消、自始客观不能、无权代理的情况下做出规定（属特别规定），承认缔约过失责任。德国民法第一草案的立法理由说明书明确指出：除上述法定情形外，在缔约之际因过失不法侵害他人权益的，应属侵权行为还是对契约义务的违反，是一个法律解释的问题应由判例学说加以决定。事实上，经过判例学说百余年的运用，缔约过失已形成了精细、复杂、适用范围广泛的制度，建立了一般化的原则。日本民法从接触磋商的当事人之间的信赖和诚实信用原则出发，寻找缔约过失责任的依据，以判例学说形式承认缔约过失责任理论。希腊、意大利民法将缔约过失责任作为一般原则加以规定。《意大利民法典》第1337条规定了“谈判和契约前的责任”，即“在谈判和缔结契约过程中，双方当事人应当根据诚信原则进行之”；第1338条规定：“知道或应当知道契约无效原因存在的一方没有将其通知另一方，则该方要为此就对方在契约有效期内基于信赖、没有过错而遭受的损失承担赔偿责任。”我国台湾地区民法修正前没有规定缔约过失责任的一般原则，而是仅就特定情况规定了缔约过失责任。1999年4月21日的民法修正案增订第245条之一规定：“契约未成立时，当事人为准备或商议订立契约而有下列情形之一者，对于非因过失而信契约能成立致受损之他方当事人，负赔偿责任：（1）就订约有重要关系之事项，对他方之询问，恶意隐匿或为不真实之说明。（2）知悉或持有他人之秘密，经他方明示应予保密，而因故意或重大过失泄露之者。（3）其他显然违反诚实及信用方法者。可见，我国台湾地区民法在缔约过失责任上已完成了特别规定到概括条款的转换。
作为大陆法系另一支的法国法系，如法国、比利时等因其侵权行为法采概括原则，学说上未接受耶林的理论，未将缔约过失责任纳入民法典中，遇到类似情况一般按侵权法的原则处理，但近年来的司法实践表明，依合同法原则对契约无效或不成立时有过错一方当事人的责任进行追究的案例时有出现，如对预备协议的保护即为适例。
英美法系国家，如英国、美国、澳大利亚、加拿大等，没有缔约过失的概念，虽然1933年曼斯菲德（Lord Mansfield）将诚信义务引如英美法中并获得广泛赞同，普通法也承认诚信义务构成过失，但英美法一直未产生缔约过失的一般性原则。
中国大陆《民法通则》第61条第1款、《合同法》第42条是关于缔约过失责任的一般性原则的规定，其是对德国法系缔约过失责任理论的移植和借鉴，自不待言。

三、 缔约过失责任的理论基础考察
到底缔约过失责任的理论基础何在，一直是德国学者们争论的问题，各种学说聚讼盈庭，莫衷一是，主要有侵权行为说、法律行为说、法律规定说、诚实信用说四种主张。
侵权行为说认为，除法定情形外，因缔约上过失致他人损害是一种侵权行为，属于侵权行为法调整的范畴，应当按照侵权行为法的规定追究行为人的责任。
法律行为说认为缔约过失责任的理论基础在于当事人之间存在的法律行为。该说又分为目的契约说和默示契约说。目的契约说认为，缔约过失责任的基础在于当事人之间后来订立的契约；默示契约说认为，缔约过失责任的基础在于当事人从事缔约行为之际，默示缔结了责任契约。
法律规定说认为，缔约过失责任的基础既不是侵权行为，也不是法律行为，而是法律的直接规定。
诚实信用说认为，缔约过失责任的基础在于诚实信用原则。按照诚实信用原则，从事缔约协商的当事人应善尽交易上的必要注意义务，维护相对人的利益。如果当事人违反了应尽的注意义务，如协力、通知、照顾、保护、忠实等义务，造成相对人损害的，应自负赔偿责任。目前，该说已成为德国通说。
对上述各说，我国学者各执己见。但笔者认为，以侵权行为说和法律行为说解释缔约过失责任，有失牵强。因为侵权行为法所加于人们的义务是权利不可侵害的义务，而缔约过失行为并非侵害了相对人的某种权利（当然，缔约人在缔约之际也有可能侵害相对人人身权、财产权，这完全可以通过侵权法加以解决），侵权行为说有违侵权行为法的基本要求：法律行为说以尚未成立或不存在的合同作为缔约过失责任的基础，实际是把缔约过失责任归入违约责任体系，混淆了两种不同的民事责任。而法律规定说与诚实信用说并无实质差别，只不过是两种不同的表述：法律正是基于诚实信用原则而直接规定违反诚实信用所应承担的法定责任，即缔约过失责任。法律规定说是对诚实信用说的法律确认，或者说，诚实信用说在法律上的表现即为法律规定说。诚实信用是民法的基本原则，素有“帝王条款”之称，所以，以诚实信用说解释缔约过失责任的基础显得更为妥切和恰当，而且，此也是学界的通说。

四、 缔约过失责任的法律构成
如前所述，缔约过失责任是一种独立债权制度，故有过失的一方当事人应承担响应的民事责任。民事责任以行为的违法性、损害事实的存在、行为与损害之间的因果关系及行为人有过错为一般构成要件，所以缔约过失责任也应当具备民事责任的一般构成要件，具体包括：①缔约一方有违反先合同义务的行为；②缔约一方违反先合同义务给对方造成了损失；③违反先合同义务的当事人主观上有过错；④违反先合同义务的行为与损失之间有因果关系。本文仅就违反先合同义务这一要件展开讨论，其他三要件，由于并无理论上的探讨价值，不再赘述。
缔约过失责任是违反义务的法律后果，但其违反的不是合同义务，而是先合同义务，这是缔约过失责任与违约责任的根本区别所在；因其是在订立合同过程中，当然后合同义务也排除在外。所谓先合同义务，又称前契约义务，是当事人在缔约过程中依诚实信用原则所应承担的必要注意义务，包括说明、告知、协力、照顾、保密、保护等义务。至于行为人是否违反先合同义务，应视行为人是否已尽交易上必要的注意而确定，特别应斟酌缔约当事人彼此间的信任关系及各当事人在交易上通常所应承担的危险。
先合同义务是法定义务，该义务是法律基于诚实信用原则为维持交易安全，保护缔约当事人在缔约阶段不受因缔约行为而致的损害设定。在缔约阶段，当事人必须尽必要的注意义务，这种注意义务无须当事人约定，也不得由当事人约定排除，系法律强加给当事人的义务。
先合同义务是消极义务。所谓消极义务是说先合同义务在于依诚实信用原则当事人所负有的保护对方利益为目的的义务，即以不因缔约而损害对方利益为目的，此利益通常是信赖利益。先合同义务不具有可为给付性，如保密义务、忠实义务等，这与以积极行为为内容的给付义务不同。
先合同义务是附随义务。先合同义务是随着债的关系的发展而逐渐产生，其目的在于促成合同的有效成立。只有缔约当事人尽到了先合同义务，合同才能成立和有效，达到当事人的目的。
先合同义务事先不确定。先合同义务的承担因具体个案而不同，也随着缔约关系的发展而发展。关于先合同义务的存续期间，学术界存在很大争议，但必须肯定，先合同义务只能产生于缔约双方产生合理的信赖之时，即以要约生效为准，至合同生效前先合同义务一直存在。要约在到达受要约人时生效，此时要约开始对要约人和受要约人产生拘束力，双方只有在此情况下才可能基于彼此信赖而做出缔结合同的必要准备，此时，要约人和受要约人基于诚实信用都应当承担必要的注意义务，先合同义务此时产生。要约生效前，由于双方形成合理的信赖关系，此时一方因过错造成对方损失的，如虚假广告所造成的损失，不属于违反先合同义务的后果，不应承担缔约过失责任，而应承担侵权责任。有学者主张先合同义务至合同成立是归于消灭，因为合同成立后，就不存在“先合同”问题，当事人的义务应属合同义务，而非先合同义务。若如此，则在合同成立后尚未生效之前，由于当事人一方过失导致合同不能生效时，过失方应当承担何种责任？有人认为是违约责任，亦有人认为是效力过失责任，还有人认为或缔约过失责任或违约责任，笔者认为，对上述问题做出回答，必须对“缔约过程”的时间界限做出界定。合同成立与生效是两个不同的概念，通常情况下合同成立与生效在时间上是一致的，但特殊情况下成立但尚未生效的合同亦不鲜见，如附条件生效合同、经登记始生效合同等。缔约当事人进行接触磋商，订立合同的目的在于将来合同的实际履行，以实现双方的预期利益，倘使合同成立而不生效，则合同不会被履行，双方的合同目的也无从实现，当初订立合同亦无任何意义。从当事人订立合同的目的考察“缔约过程”的时间界限，不难得出结论，缔约过程应当从要约生效始，至合同生效止。缔约过失责任正是从要约生效始至合同生效止这一时间段内缔约一方当事人违反诚实信用原则所应承担的先合同义务而造成对方信赖利益损失时所应承担的民事赔偿责任。唯此，才能解释合同无效与合同被撤销后的缔约过失责任的承担问题。

五、 缔约过失责任的责任形式与赔偿范围
关于缔约过失责任的责任形式，通说认为仅限于赔偿损失一种，也有学者主张确认合同无效与撤销合同本身就是令当事人承担缔约过失责任。缔约过失的责任不应当限于赔偿损失，赔偿损失只是其主要责任形式。由于实践中缔约过失行为日益复杂化、多样化，有必要在赔偿损失之外考虑其他责任形式的合理性与可行性，如返还财产、恢复原状 ，并允许多种责任形式合并适用，以便最大限度的保护受害方的利益。而确认合同无效与撤销合同是对过失方应承担缔约过失责任的确认，不是一种责任形式。
对于缔约过失责任的赔偿范围如何确定，是一个十分重要而复杂的的问题，理论上也不尽相同，但在具体确定是应从以下三点入手：
（一） 缔约过失责任的赔偿范围仅限于信赖利益，而不应包括固有利益。
所谓固有利益，又称为维持利益，是指任何人的人身或财产不受他人侵害所享有的利益。行为人未尽注意义务，侵害他人的人身或财产造成损害的，应当通过侵权法加以解决。如果将损害固有利益也通过缔约过失责任加以解决，势必混淆缔约过失责任与侵权责任的界限，不利于建立和谐的债法体系。实际上，缔约过失责任正是为弥补侵权责任的不足而发展起来的。
所谓信赖利益，是指一方因信赖另一方会与之订立合同或合同有效而受到的损失。当事人在订立合同过程中存在三种利益：期待利益、履行利益、诚信利益。所谓期待利益，是当事人订立合同期望得到的利益；所谓履行利益，是合同履行后当事人所能取得的利益；所谓诚信利益，即信赖利益。合同有效成立前，不存在期待利益和履行利益，只有缔约过程中的信赖利益成为缔约过程中当事人受法律保护的利益。信赖利益的损害，是产生缔约过失责任的前提。
（二） 信赖利益应当包括积极损害和消极损害。
积极损害即所受损害，如订约费用、准备履约的费用等。消极损害即所失利益，主要是指丧失订约机会的损失。赔偿消极损害的原因在于：建立缔约过失责任的目的之一就在于弥补受害人的损失。如果确因一方违反先合同义务造成他方丧失订约机会而受损害，则不予赔偿有失公平，也不利于维持正常的市场交易秩序。丧失订约机会必须严格把握，只有具备下列条件始可认定：①受害人与第三人之间曾存在订约机会：②受害人与第三人丧失订约机会系由一方违反先合同义务造成；③丧失订约机会的丧失必须是基于对违反先合同义务人的缔约行为的信赖而产生的。
（三） 信赖利益以不超过履行利益为原则
信赖利益的赔偿范围是否以履行利益为限，属于缔约双方利益冲突的平衡问题。从国外的立法经验来看，许多国家的立法均确立了信赖利益不得超越履行利益的原则。《德国民法典》第307条规定：“在订立以不能给付为标的的合同是时，明知或可知其给付为不能的一方当事人，对因相信合同有效而受损害的另一方当事人负损害赔偿责任，但赔偿额不得超过另一方当事人在合同有效时享有的利益的金额。”对信赖利益的赔偿做出这种限制是必要的：一方面，信赖利益的赔偿包括积极损害和消极损害。而消极损害的赔偿已经为一方施加了比较重的责任。信赖利益的损失有时难以确定，如果法律上不作限制会使赔偿范围漫无边际，难以操作，而履行利益乃是在合同如期履行后当事人所获得的全部利益，保护此种利益足以最大限度地维护当事人的利益。从平衡缔约双方的利益角度出发，信赖利益的赔偿应以不超过履行利益为限。同时，受害人订立合同就是为了取得履行利益，如果信赖利益的赔偿超过了履行利益，则应属于受害人的意外获利，这与受害人的预期目的不相符合。另一方面，如果信赖利益的赔偿超过了履行利益，则可能出现一方当事人将从事交易的亏本转嫁给另一方的情况，而这种转嫁没有合同上的根据。在通常情况下，用履行利益来限定信赖利益的范围是合理的。当然，如果发生侵权责任与缔约过失责任的竞合，或者在特殊情况下受害人所支出的费用损失超过了履行利益，而此种费用的支出又是必要的、合理的，为保护善意信赖人，也有必要责令有过错的一方赔偿因其行为给受害人造成的全部实际损失。

江苏省镇江市人民政府


关于印发镇江市社会医疗保险办法的通知
　　
镇政发〔2007〕117号
　　 　

　　各辖市、区人民政府，镇江新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：

　　《镇江市社会医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　

　　

　　

　　

　　

　　二○○七年十二月二十四日

　　
　　

　　

　　镇江市社会医疗保险办法

　　

　　第一章总则

　　

　　第一条为建立健全适应社会主义市场经济发展的社会医疗保险制度，切实保障人民群众的基本医疗需求及医疗权益，根据国家有关法规、政策，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于本市行政区域内的社会医疗保险管理工作。

　　第三条社会医疗保险制度必须遵循建立以基本医疗保险为基础、补充医疗保险为辅助、社会医疗救助为扶持的多层次、多形式的全民社会医疗保障体系的原则；社会医疗保险保障水平与社会生产力水平相适应的原则；公平与效率相结合、权利和义务相对应的原则；所有社会成员都必须参加社会医疗保险，并实行属地管理的原则；逐步提高统筹层次和社会医疗保险基金全市统筹的原则。

　　第四条本市实行多层次的基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括统账结合基本医疗保险、居民基本医疗保险、特殊人群医疗费用统筹三种医疗保险形式。

　　（一）统账结合基本医疗保险。本市行政区域内的下列用人单位和职工，必须参加统账结合基本医疗保险：

　　1．机关、团体、企业、事业单位和民办非企业单位及其职工；

　　2．个体工商户及其雇工、城镇自雇人员；

　　3．非全日制用工人员；

　　4．在本市办理就业登记的非本市户籍的在职人员以及在职的外国人和港、澳、台人员。

　　有条件的城镇居民、农村居民以及其他社会成员，可根据自身经济条件，自愿参加统账结合基本医疗保险。

　　（二）居民基本医疗保险。本市行政区域内的未参加统账结合基本医疗保险的下列人员，必须参加居民基本医疗保险：

　　1．具有本市户籍的城镇居民、农村居民；

　　2．大专院校、中技、中专、中小学等学校的在校学生（含幼儿园，下同）；

　　3．少数确无能力参加统账结合基本医疗保险的困难企业及其职工；

　　⒋未满十八周岁且不在校的本市城乡居民（含学龄前儿童，下同）。

　　持有一年以上本市暂住证、未办理就业登记的非本市户籍人员，或者从事流动性工作的农民工，可自愿参加居民基本医疗保险。

　　（三）特殊人员医疗费用统筹。特殊人员医疗费用统筹设有两种类型的统筹方式，即离休人员医疗费用统筹，革命伤残军人医疗费用统筹。

　　1．离休人员医疗费用统筹。本市所辖行政区域内所有用人单位的离休人员、建国前参加革命工作的老工人都必须参加离休人员医疗费用统筹。

　　2．革命伤残军人医疗费用统筹。本市所辖行政区域内的一至六级革命伤残军人都必须参加革命伤残军人医疗费用统筹。

　　第五条在实行多层次基本医疗保险制度的基础上，建立补充医疗保险制度，即设立大病高额医疗费用统筹、特殊医疗补充保险和住院医疗补助保险等补充医疗保险形式。

　　第六条建立以扶持困难群体为主及面向社会多元化资金来源的社会医疗救助制度。

　　第七条鼓励单位和个人在参加社会医疗保险的基础上参加商业健康保险。

　　第八条市医疗保险局（以下简称市医保部门）受市劳动和社会保障局的委托，为本市社会医疗保险的行政主管部门，负责本市社会医疗保险的统一管理。

　　市卫生、财政、教育、审计、药品监督、民政、工商、税务、物价等部门按照各自职责，协同做好社会医疗保险管理工作。

　　设立市社会医疗保险经办机构，负责市区社会医疗保险的业务经办工作。医疗保险经办机构根据工作需要，可在本统筹地区设立工作站点，形成服务网络。

　　第九条结合社会医疗保险制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为人民群众提供比较优质的服务，满足人民群众基本医疗服务的需要。

　　

　　第二章基本医疗保险基金的征缴和管理

　　

　　第十条基本医疗保险基金构成如下：

　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（三）政府财政补助资金；

　　（四）基本医疗保险费的利息；

　　（五）基本医疗保险费的滞纳金；

　　（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　第十一条统账结合基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以全部职工上年度工资总额之和为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

　　居民基本医疗保险费由参保人员个人缴纳的资金和政府财政补助的资金两部分组成。居民个人缴费部分，原享受职工供养直系亲属半劳保待遇的人员，由单位和个人各承担一半；原享受机关事业单位儿童医疗统筹待遇及企业劳保医疗待遇的职工子女由负责其医疗待遇的单位承担一半；其他人员由个人缴纳。

　　基本医疗保险费不得减免。

　　第十二条政府对无收入或者低收入的困难群体缴纳医疗保险费给予补助。

　　鼓励集体经济组织对居民缴纳社会医疗保险费给予补助。

　　第十三条职工个人工资总额低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，以60%作为缴费基数。

　　本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总额不明确的，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　除第十一条第一款规定以外的其他统账结合基本医疗保险参保人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数，按用人单位和职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

　　第十四条经民政、总工会等部门核准的城乡低保户、农村五保户、优抚对象、在乡精简老职工、特困职工家庭成员等救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费，统一由市社会医疗救助资金支付；“5060”（女性年满50周岁、男性年满60周岁以上）老年非职工居民参加居民基本医疗保险个人缴费享受照顾政策，个人应缴费用的一定比例部分，由政府财政资金补助。

　　第十五条失业人员可继续参加统账结合基本医疗保险，由医疗保险经办机构委托社会化管理机构统一办理或自行直接到医疗保险经办机构办理。失业期间，由个人以上年度全省在岗职工平均工资的60%作为缴费基数、按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；个人领取的医疗费补贴应充抵应缴纳的基本医疗保险费。

　　第十六条在职人员（含个人单独参保达法定退休年龄的人员，下同）退休时，其连续缴纳统账结合基本医疗保险费（含用人单位缴费和个人缴费）的累计年限男性满30年，女性满25年的，可享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。未达到缴费年限的退休人员，须由用人单位和职工个人分别按照用人单位和职工个人的缴费比例（个人单独参保的由个人按用人单位和职工个人缴费比例之和）一次性缴足所缺年限的基本医疗保险费（以个人身份参保或不存续劳动关系期间的应由个人补缴），方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

　　1995年12月31日前参保并连续不间断的参保人员，其在1995年1月1日以前符合国家规定的连续工龄视作缴费年限。

　　本市户籍的居民基本医疗保险参保人员自2004年起连续参保且其家庭成员全部参加社会医疗保险，达到70周岁时，个人不再缴纳居民基本医疗保险费，由政府财政全额补助，享受居民基本医疗保险待遇。

　　第十七条统账结合基本医疗保险费缴费基数参照线或缴费比例，以及居民基本医疗保险个人缴费和政府财政补助标准需要调整时，由市医保部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后向社会公布。

　　第十八条用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，应保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。对所属退休人员，视同缴费年限和实际缴费年限累计不足规定年限的，按其差额年限补缴基本医疗保险费用，补缴后，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理。

　　原国有、集体企事业单位依法破产、撤销、解散或者其他原因终止时，除按前款上述规定保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金外；应同时为其终止时在册的在职职工及所属退休人员，以上年度全省在岗职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性为在职职工缴清2年，为退休人员缴清10年的基本医疗保险费。依照此规定缴清基本医疗保险费的用人单位，其退休人员纳入全市基本医疗保险统一管理，在职职工享受2年的基本医疗保险待遇。

　　第十九条用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。

　　第二十条任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费；用人单位录用新人员之日起30日内必须为其办理基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费。

　　第二十一条用人单位应按时向医疗保险经办机构如实申报职工上一年度工资总额，医疗保险经办机构按照规定核定其基本医疗保险的缴费基数。

　　第二十二条统账结合基本医疗保险费的征缴由医疗保险经办机构委托银行统一办理；确有特殊情况的，也可直接向医疗保险经办机构缴纳。居民基本医疗保险费的征缴由区人民政府（镇江新区管委会）负责，按乡镇（街道）、村（居委会）逐级落实征缴；在校学生由所在学校代收；居民子女由负责其医疗待遇的父母所在单位代收；不在??或其指定单位缴纳。

　　第二十三条用人单位及职工必须按本办法的规定，按季缴纳基本医疗保险费(每季度第一个月的10日前)；职工人数较少的单位(10人以下)及其职工、以个人身份参加统账结合基本医疗保险(含委托社会化管理机构管理的失业人员、自雇人员、其他人员，下同)以及参加居民基本医疗保险的参保人员，应在每年度结束前（12月25日）缴纳下年度基本医疗保险费用。

　　第二十四条基本医疗保险基金实行财政专户储存，单独核算，分账管理，专款专用。存入财政专户的基本医疗保险基金，按照国家规定的银行利率计息。

　　

　　第三章个人账户

　　

　　第二十五条统账结合基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人账户。

　　居民基本医疗保险基金不设个人账户，不适用本章条款。

　　第二十六条医疗保险经办机构在参保人员办理基本医疗保险手续并按规定缴纳基本医疗保险费后，为参保人员建立个人账户。

　　个人账户按下列规定由医疗保险经办机构于每年年初一次性划入全年额度：

　　（一）45周岁以下的人员按本人上年度工资总额的4%划入；

　　（二）45周岁(含45周岁)以上的人员按本人上年度工资总额的5%划入；

　　（三）退休人员按本人上年度退休金总额的6%划入。

　　用人单位或个人未按规定申报工资总额或退休金总额时，个人账户分别按本办法第十三条第二款规定的缴费基数或全市退休人员平均基本养老金划入。新参保人员，在办理参保手续的次月，一次性划入从参保起始月至本年底的个人账户。

　　第二十七条个人账户分设一级账户和二级账户，二级账户为上年度积累额超过3000元以上的部分，其余为一级账户。

　　个人账户的结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，可以结转下年度使用及转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

　　第二十八条参保人员一级个人账户用于支付当年发生的符合本办法规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。二级个人账户用于起付线以上的个人支付；参加规定的补充医疗保险的个人支付；市政府规定的其他医疗费用的个人支付。

　　使用参保人员个人账户资金参加其他补充医疗保险的具体方法由市医保部门拟定具体方案，向市政府报批后实施。

　　第二十九条参保人员迁移出本市的，应按规定办理个人账户转移手续，其个人账户结余资金随同转移。确实无法转移的，办理基本医疗保险注销手续，可根据本人意愿划入其亲属等人的个人账户，或可支付其本人的医疗费用，支完为止。

　　第三十条参保人员与用人单位终止或解除劳动关系，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理有关手续，其个人账户结余资金由医疗保险经办机构予以保留，再参保时，可继续使用。未参保的，在其发生医疗费用而无力支付时，可使用原个人账户结余资金予以支付。

　　第三十一条参保人员死亡后，个人账户注销，结余的个人账户资金划入其合法继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，结余的个人账户资金，可用于支付其继承人的医疗费用，用完为止；没有合法继承人的，个人账户结余资金划入社会统筹基金。

　　

　　第四章基本医疗保险待遇

　　

　　第三十二条依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的参保人员，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

　　第三十三条参保人员患病，必须持医疗保险经办机构制发的《医疗保险证历》及本人的“医疗保险卡”，到医疗保险定点医疗机构就诊。

　　第三十四条参保人员在本人所定点的社区卫生服务机构就诊享受药品“零差率”（社区卫生服务机构使用《社区药品目录》中药品，由医疗保险经办机构统一组织招标，并统一按招标价计价）政策待遇。

　　第三十五条参保人员发生的医疗费用，按照由市医保部门制定并公布的基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗项目范围等有关规定执行。参保人员有下列情形之一的，不享受本办法规定的医疗保险待遇：

　　（一）自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的，但有危及生命体征须就近抢救的除外；

　　（二）因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；

　　（三）因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；

　　（四）国家、省、市规定的其他不享受医疗保险待遇的情形。

　　

　　第一节统账结合基本医疗保险

　　

　　第三十六条首次参加统账结合基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的人数较少的用人单位(10人以下)及其职工以及其他个人单独参保并缴费的人员，在从参保并缴费之日起的6个月内，可以使用其个人账户支付所发生的符合规定的医疗费用；个人账户不足支付的部分，全部由个人自付。6个月后方可按规定享受基本医疗保险待遇。除此之外的用人单位及其职工，首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的，从次月起享受基本医疗保险待遇。

　　第三十七条参保人员发生的医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）设立社会统筹基金的起付标准，在职职工为本人年缴费工资总额的10%，退休人员为本人上年度退休金总额的5%。

　　（二）参保人员发生的门诊医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付，并采取不同等级定点医疗机构不同负担比例的办法。即在三级医院就诊的，社会统筹基金支付60%，个人支付40%；在二级医院就诊的，社会统筹基金支付70%，个人支付30%；在一级医院及除定点社区卫生服务机构外的其他定点医疗机构就诊的，社会统筹基金支付75%，个人支付25%；在定点社区卫生服务机构就诊的，社会统筹基金支付85%，个人支付15%。

　　（三）参保人员发生的住院医疗费用，先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准以上的部分，由社会统筹基金和个人按比例共同支付。即10000元（含10000元）以内，社会统筹基金支付80%，个人支付20%（在定点社区卫生服务机构就诊的，由社会统筹基金支付85%，个人支付15%）；10000元以上至50000元（含50000元）的部分，社会统筹基金支付90%，个人支付10%。退休人员住院医疗费用的个人支付比例为上述个人支付比例的一半，社会统筹基金相应增加支付比例。

　　（四）同一年度内，参保人员由社会统筹基金和个人按比例共同支付的医疗费用最高限额为50000元。超过最高限额以上部分的医疗费用，按本办法第五十三条的规定执行。但是，缴费年限不足5年的参保人员，每相差1年，其医疗费用最高限额下降5000元，下降后的实际限额与本条款所规定最高限额50000元之间的差额部分，基本医疗保险基金不予支付。

　　（五）参保人员在基本医疗保险中个人自付的医疗费用(不含药品和诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)，同一年度内最高不超过4500元；超出4500元以上的部分，由社会统筹基金支付。

　　第三十八条患有国家规定的甲类传染病、部分精神疾病（精神分裂症：偏执型、青春型、紧张型、单纯型；偏执性精神障碍；心境障碍：躁狂发作、双相情感障碍）、实施计划生育手术及其后遗症（经县以上计生部门会同有关部门鉴定确认）及见义勇为负伤（经政府有关部门认定）的参保人员，符合本办法规定的医疗费用由社会统筹基金支付。

　　患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，所需治疗癌症以及进行肾透析超过起付标准以上的符合本办法规定的医疗费用，由社会统筹基金支付。

　　第三十九条参保人员凭二级医院及以上医保定点医疗机构处方在定点药店购药，以及自购《医疗保险自购药品目录》中药品的费用，由个人账户予以支付。个人账户不足支付的部分由个人自付，个人自付的部分不得记入起付标准。

　　第四十条参保人员使用人工器官、体内置入材料和标有报销最高限价的一次性医用材料，按不超过最高限价的费用予以结算；参保人员使用未标有报销最高限价的一次性医用材料时，按医疗价格管理规定的价格进行结算。

　　第四十一条参保人员因病情需要进行器官、组织移植(限肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管以及骨、骨髓移植)时，移植过程中的住院医疗费用按本办法基本医疗保险待遇的规定支付。

　　第四十二条参保人员确因病情需要转到外地医院诊治的，须由有转诊权的定点医疗机构确认同意并报医疗保险经办机构备案后，方可转外地医院就诊。

　　转外地医院诊治所发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费用，按下列办法支付：

　　（一）在外地特约医院（市医保等部门共同确定，向社会公布执行。下同）转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的20%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

　　（二）在非特约的外地医院转诊就医的，个人应先自付医疗总费用的30%，然后按本办法第三十七条、第五十三条的规定予以支付；

　　（三）未按本条规定办理转诊手续自行在外地医院就诊的，其所发生的医疗费用全部由个人自付。

　　第四十三条长期驻外地工作的人员和异地安置居住的人员，可申请在当地一所二级以上医院(含二级医院)和就近一所一级医院就诊，所发生的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　参保人员出差、探亲等外出期间患急性病所发生的医疗费用，可持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　第四十四条参保人员因公出国及到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，个人应先自付医疗??条的规定由医疗保险经办机构审核报销。

　　

　　第二节居民基本医疗保险

　　

　　第四十五条参加居民基本医疗保险的参保人员在基金收缴截止日前缴纳参保费用的，可在下一年度享受居民基本医疗保险待遇。

　　第四十六条居民基本医疗保险参保人员（不含在校学生、居民子女）发生的医疗费用，按下列规定支付：

　　（一）在定点社区卫生服务机构或本人的定点医院发生的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿40%；

　　（二）在定点医疗机构因患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊医疗费用，由居民基本医疗保险基金补偿50%。

　　（三）在定点社区卫生服务机构所发生的住院医疗费用，分次结算、分段补偿。其中300元以上5000元（含5000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿50%；5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿60%；10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，由医疗保险基金补偿80%；30000元以上的部分，医疗保险基金补偿90%。

　　（四）同一年度累计最高补偿金额为150000元。

　　因居民基本医疗保险筹资水平的提高，上述待遇支付水平相应调整时，由市医保部门会同市相关部门提出调整方案，报经市人民政府批准后实施。

　　第四十七条在校学生和居民子女，在校学习期间因意外伤害事故而发生的门、急诊医疗费用，由医疗保险基金补偿50%；患慢性肾衰竭、癌症特殊病种进行肾透析、治疗癌症的门诊费用，由医疗保险基金补偿50%；其他普通门诊费用不予补偿。

　　在校学生和居民子女的住院医疗费用补偿执行本办法第四十六条第（三）、（四）项规定，且可依据就近原则在市区范围内各定点医疗机构就诊，不降低补偿比例。

　　第四十八条享受计划生育独生子女“三免”政策待遇的职工子女、在校学生，其门诊医疗费用和不符合本办法规定的住院医疗费用，仍由原承担其医疗待遇的单位，按计划生育独生子女政策待遇的有关规定执行。凡未参加社会医疗保险的，学生及职工子女父母所在单位应不予报销其应由医保基金支付的费用。

　　第四十九条参保人员在外务工期间发生的符合本办法规定的门诊的急诊医疗费用，可凭务工单位或当地村（居）委会外出务工证明，直接按规定报销，不降低报销比例。

　　第五十条居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度。参保人员原则上应首先在本人所定点的医疗机构诊治，因病情需要转诊的，由本人所定点的医疗机构办理转诊登记手续。办理转诊登记时应严格坚持逐级转诊的原则。

　　转诊至市区二级及以上定点医疗机构或者在辖市（含丹徒区）定点医疗机构就诊的，其住院医疗费用的补偿均按本办法第四十六条第（三）项规定的补偿比例下降20个百分点后予以补偿。

　　因病情需要转诊至外地医院住院治疗的参保人员，由具有转诊权的定点医疗机构出具转诊手续，并至本人所定点的医疗机构办理登记手续后，其发生的符合本办法规定的住院医疗费用，分别按本办法第四十六条规定的补偿比例的50%予以补偿。未办理转诊登记手续而自行至外地医院住院治疗的不予补偿。

　　急诊、抢救病人可在就近医疗机构就诊住院，但应由家属等凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内至本人所定点的医疗机构补办转诊登记手续。

　　

　　第五章补充医疗保险

　　

　　第一节大病高额医疗费用统筹

　　第五十一条建立大病高额医疗费用统筹（以下简称大病医疗统筹）制度。参加统账结合基本医疗保险的所有参保人员（包括退休人员），必须同时参加大病医疗统筹。

　　第五十二条大病医疗统筹资金由个人缴纳。在职人员以本人上年度工资总额为基数按0.5%的比例缴纳，退休人员每人每月缴纳4元（缴纳标准由市医保部门根据需要调整，向社会公布后执行）。用人单位所属在职职工由用人单位按月从职工工资中代扣，所属退休人员由用人单位代缴或养老保险经办机构按月从退休金中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。其他各类人员由本人直接与基本医疗保险费一并缴纳。按年度缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人应按年度一并缴纳大病医疗统筹资金。

　　第五十三条大病医疗统筹资金用于支付参保人员因病情需要发生的部分特殊医疗费用和年度内超过基本医疗保险费用最高限额以上部分的医疗费用。具体支付办法为：

　　参保人员因病情需要，经治疗单位出具证明，医疗保险经办机构审核批准安装的人工器官（如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）费用，在规定的最高限价内，大病医疗统筹资金支付90%，个人支付10%。

　　大病医疗统筹资金的缴费年限满5年（含5年）以上的参保人员，年度内发生符合本办法规定的医疗费用在基本医疗保险最高限额50000元以上的部分，由大病医疗统筹资金支付95%，个人支付5%；大病统筹金同一年度内支付不封顶。缴费年限不足5年的，最高限额50000元，每相差1年，最高限额即下降10000元。

　　第五十四条大病医疗统筹资金实行独立核算、单独管理。大病医疗统筹资金由市医疗保险经办机构负责统一筹集、管理和支付。

　　

　　第二节特殊医疗补充保险

　　

　　第五十五条建立特殊医疗补充保险制度。在参加统账结合基本医疗保险的基础上，下列人员应当参加特殊医疗补充保险，其所在单位为其办理参保手续：

　　（一）参加基本医疗保险的公务员及其退休人员。

　　（二）参加基本医疗保险的下列优秀拔尖人才：

　　1．享受国务院特殊津贴的专家；

　　2．市级及其以上有突出贡献的中青年专家；

　　3．市学术技术带头人；

　　4．市级以上有突出贡献的技师（高级技师）；

　　5．参照优秀拔尖人才保留标准执行的硕士研究生、博士研究生。

　　（三）在职和退休的各级劳动模范，以及享受市级及以上劳模待遇的先进生产（工作）者。

　　（四）获得镇江市人民奖章荣誉称号的人员。

　　第五十六条原各级享受公费医疗待遇企事业单位的工作人员和退休人员，以及参加基本医疗保险的其他用人单位及其职工和退休人员，均可参加特殊医疗补充保险。

　　第五十七条特殊医疗补充保险资金的筹集来源如下：

　　（一）公务员按年工资总额（含退休费总额）的3%缴纳，其经费按现行财政管理体制，由同级政府财政列入当年财政预算。

　　（二）全国劳动模范和相当于全国劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额（或退休费总额，下同）的8%，省劳动模范和相当于省级劳动模范的先进生产（工作）者按本人上年工资总额的6%，市级劳动模范和相当于市级劳动模范的先进生产（工作）者、获得镇江市人民奖章荣誉称号人员及优秀拔尖人才按本人上年工资总额的4%，由其所在单位在每年年初一次性向医疗保险经办机构缴纳特殊医疗补充保险资金。

　　（三）其他参加对象，由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费总额的2%，与基本医疗保险费一并缴纳。

　　以个人身份参加特殊医疗补充保险的，只能从本人二级个人账户积累额中支付参加特殊医疗补充保险的费用（按其应缴工资总额的2%）。

　　第五十八条参加特殊医疗补充保险的，享受如下待遇：

　　（一）参保人员基本医疗保险个人自付金额(不含药品、诊疗项目的个人先付部分、超范围药品、超报销项目和超过最高限额以上及不足缴费年限部分的个人自付费用)同一年度内个人自付费用2000元以上至本办法第三十七条第㈤项规定的最高限额部分，由特殊医疗补充保险基金支付；

　　（二）参保人员住院时使用的超出《药品目录》以外的自费药品（在国家药典所规定范围内）、超出《诊疗目录》范围的自费医用耗材的费用，以及床位费超报销标准费用（以镇江市一等病房床位收费标准为限），由特殊医疗补充保险资金支付40%；

　　（三）国家和省规定享受医疗照顾的人员，在门诊、住院时按规定应补助的医疗费用，由特殊医疗补充保险资金支付。

　　第五十九条公务员和劳动模范、拔尖人才按以下规定享受增划个人账户待遇：

　　公务员划入个人账户按不同的年龄段划入不同的比例：45周岁以下划入本人上年度年工资总额的1%；45周岁（含45周岁）以上至退休前，划入本人上年度年工资总额的1.5%；退休人员划入本人上年度年退休金总额的2%。

　　劳动模范和拔尖人才年度划入个人账户的比例为：全国劳动模范按本人上年工资总额的6%划入；省劳动模范按本人上年工资总额的4%划入；市级劳动模范和优秀拔尖人才按本人上年工资总额的2%划入。

　　凡同时享受劳动模范、优秀拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号等特殊医疗补充待遇的人员，均就高享受增划个人账户的待遇，不得重复、双重或多重享受。凡具有公务员与劳动模范、拔尖人才及获得镇江市人民奖章荣誉称号双重身份的对象，除按相应劳动模范级别增划个人账户外，按工资总额3%缴纳的部分全部划入其个人账户。

　　第六十条特殊医疗补充保险基金实行专款专用，单独核算，单独管理。

　　

　　第三节住院医疗补助保险

　　

　　第六十一条建立住院医疗补助保险制度。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员，以及其他各类人员，均可参加住院医疗补助保险。

　　第六十二条住院医疗补助保险每份的缴费标准为上年度全省在岗职工平均工资的10%（取整数，每年由市医保部门向社会公布）。

　　用人单位可按规定的补充医疗保险费用，为职工办理一次或多次住院医疗补助保险。

　　参加基本医疗保险的人员，二级个人账户积累资金达到住院医疗补助保险缴费标准的，经征得本人同意，由医疗保险经办机构直接为其一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。

　　第六十三条参加??规定的住院医疗补助保险待遇。

　　办理住院医疗补助保险手续及缴费后，所缴保险费不予退还。

　　第六十四条享受住院医疗补助保险待遇需同时具备下列条件：

　　（一）在定点医疗机构住院治疗；

　　（二）在参加并缴纳住院医疗补助保险费用之日起一年后的住院治疗；

　　（三）符合本办法规定范围的一次性住院医疗费用在出院时达到上年度3个月全省在岗职工平均工资以上的。

　　第六十五条凡符合前条规定的住院医疗费用，每份住院医疗补助保险可由住院医疗补助保险基金按下列标准给予一次补助：

　　（一）缴费满1年不满3年期间，补助缴费金额的25%；

　　（二）缴费满3年不满6年期间，补助缴费金额的35%；

　　（三）缴费满6年不满9年期间，补助缴费金额的45%；

　　（四）缴费满9年不满12年期间，补助缴费金额的55%；

　　（五）缴费满12年不满15年期间，补助缴费金额的65%；

　　（六）缴费满15年不满18年期间，补助缴费金额的80%；

　　（七）缴费满18年不满20年期间，补助缴费金额的120%；

　　（八）缴费满20年以上期间，补助缴费金额的150%；

　　持有多份住院医疗补助保险并符合补助条件的，可以同时按前款标准合并计算补助费用，但一次合并计算补助费用金额的最高限额为10000元。

　　每份住院医疗补助保险每享受一次补助费用，其下一次享受时应减少应补助费用额的10%，减少的比例最多不超过50%。

　　第六十六条住院医疗补助保险的办理、费用筹集及运行、管理等由医疗保险经办机构负责。住院医疗补助保险资金实行专款专用、单独核算、单独管理。

　　

　　第六章社会医疗保险管理和监督

　　

　　第六十七条社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

　　第六十八条本市辖区内依法开业并愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，在符合区域卫生规划的前提下，均可向市医保部门提出申请，由市医保部门根据分类定点的原则审查认定，核发社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店证书，并向社会公布。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构的执业医师实行定点医师制度。

　　第六十九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订有关医疗保险服务范围项目质量和结算方式等内容的医疗保险服务合同，约定双方的权利和义务。市医保部门应按定点医疗机构和定点零售药店履行医疗保险服务的考核结果，评定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级，明确其相应信用等级的权利和义务。

　　第七十条定点医疗机构必须设立专门机构或设置专职人员负责医疗保险的具体工作，严格执行国家、省、市有关医疗服务、收费的管理规定和标准、制度，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参保人员门急诊、住院和单病种等有关资料。应配备满足医疗保险需要的计算机等设备，保证与医保信息系统容量相适应，自觉接受和配合做好医保程序的调整完善。

　　定点零售药店必须配备人员负责医疗保险的具体工作，遵守国家、省、市有关药店管理、销售的有关规定，建立药品质量保证制度，做到供药安全、有效。

　　第七十一条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费”的原则，按照本办法和前条所述合同的约定向参保人员提供优质、高效、廉价的医疗服务；降低参保人员自付和自费费用占医疗总费用的比例，减轻参保人员的经济负担。同时，应主动接受参保人员和社会监督。

　　第七十二条定点医疗机构使用基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应当征得参保人的同意。

　　第七十三条定点医疗机构和定点零售药店应当加强对执业人员的医疗保险知识培训，严格审核参保人员的证历卡；凡发现证历卡不符的，医疗机构可对其发生的医疗费用不记账、不予在个人账户中划扣。

　　第七十四条市医保部门和经办机构有权检查定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行本办法规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方(医嘱)、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。市卫生、药品监督管理和物价部门应当予以协助。

　　定点医疗机构和定点零售药店或者其他当事人必须如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

　　第七十五条市医保部门应在保障参保人员基本医疗的基础上，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对全年度基本医疗保险基金支付实行总额控制。

　　第七十六条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市财政、医保部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对医疗保险经办机构的基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

　　第七十七条设立由人大代表、政协委员、政府有关部门代表，以及用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织，对医疗保险基金的筹集、运营和管理情况进行社会监督。

　　第七十八条用人单位和参保人员有权对医疗保险工作进行监督；有权查询医疗保险费的缴纳，个人账户划入记录和享受医疗保险待遇等情况，医疗保险经办机构或其他相关机构应提供相应的服务，方便查询。

　　建立参保单位和参保个人信用等级制度。用人单位必须将职工工资总额申报情况以及按月将缴纳医疗保险费的明细情况在本单位公示，接受职工监督。医疗保险经办机构根据参保单位和个人缴费等情况评定其信用等级，明确其相应的权利和义务。

　　第七十九条单位和参保人有权对医疗保险费征缴、医疗保险待遇给付中的违规和违法行为进行举报。市医保、监察等部门接到举报后必须及时调查，并按有关规定处理。

　　

　　第七章奖惩

　　

　　第八十条对模范执行医疗保险规定及工作成绩显著的定点医疗机构、定点零售药店、用人单位和有突出贡献的工作人员，由市人民政府或市医保部门进行表彰奖励。

　　第八十一条用人单位及个人未按本办法规定办理医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按本办法规定申报应缴纳的医疗保险费数额的，由市医保部门责令其限期改正，并按有关法律、法规予以处罚。

　　第八十二条用人单位和个人拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳医疗保险费的，以及少报漏报缴费人数的，由医疗保险经办机构向用人单位和个人发出缴费通知书，用人单位和个人在通知书送达之日15日内必须缴清医疗保险费；逾期仍不缴纳的，暂停其医疗保险待遇的享受，并从欠缴之日起按日加收滞纳金，同时，依据相关法律法规对用人单位予以处罚。对逾期6个月仍未缴纳的，视为中断参保。用人单位和个人中断参保后再次参保的，按首次参保对待，其基本医疗保险缴费年限按实际缴费年限累计计算。

　　第八十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失，取消直接责任医生的定点医师资格，并由市卫生部门予以行政处罚和行政处分；情节严重的，由市医保部门取消定点医疗机构资格。对定点医疗机构和直接负责的主管人员，应依据相关法律、法规予以处罚。

　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（二）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；

　　（三）采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；

　　（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；

　　（五）不坚持因病施治，合理用药，给参保患者造成重大伤害的；

　　（六）拒绝收治本医疗机构收治范围的病人的；

　　（七）其他违反社会医疗保险规定的行为。

　　定点医疗机构不按规定按期调整完善医疗保险应用程序的，市医保部门责令其限期改正；逾期调整完善发生的医疗费用，医保基金不予补偿。

　　第八十四条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；情节严重的，取消定点零售药店资格。对定点零售药店、直接负责的主管人员和其他直接责任人，应予以处罚。

　　（一）不严格按处方配药或超过处方剂量配药的；

　　（二）将自费药品与报销药品混淆计价的；

　　（三）将报销药品变换成自费药品、生活用品的；

　　（四）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定造成医疗保险基金损失的；

　　（五）其他违反社会医疗保险规定的行为。

　　第八十五条参保人员有下列行为之一，暂停其医疗保险待遇3个月以上1年以下；造成医疗保险基金损失的，由市医保部门追回经济损失；并可依法予以处罚。

　　（一）将本人《医疗保险证历》及医疗保险卡转借他人就医和购药的；

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